生之慾

「生之慾-梵谷傳」描述梵谷一生困頓的生活。

他的個性古怪，因為描繪窮困礦工的生活而被解除牧師的職務。只能靠弟弟的資助繼續繪畫，後來連跟他同住的高更也離開了他。他一生只賣出一幅畫，他說：「即使我不斷地遭受挫折，也不灰心；即使我身心疲憊，哪怕是處於崩潰的邊緣，也要正視人生」。

梵谷有ㄧ幅「Gachet 醫師的畫像」中的醫生手持以前用來治療心衰竭的毛地黃，雖然他可能是用來治療梵谷的顳葉癲癇。梵谷有許多幅畫 (「星夜」、「夜間咖啡屋」、「麥田群鴨」等) 都充滿了黃色和黃暈，這可能是毛地黃中毒的症狀。

我在當內科住院醫師時，只要遇見呼吸困難的病人，就會依據病史、理學檢查、胸部 X 光來鑑別診斷病人是否有高血量（體液過量）/心衰竭。

當時在病房裡經常會看見兩個醫生在吵架，一直到下班。一個說病人有高血量，一個說沒有，就像美國紐約大學醫學院教授 Michael Weber 說的「我們能爭論誰有心衰竭，一直到母牛回家」一樣，這件事讓我覺得很挫折。

有趣的是從來沒有人會為了水腫的病人是否有高血量而吵架，但是最近醫界發現水腫不一定代表高血量，而高血量也不一定會水腫，連聽診、胸部 X 光都不可靠。水腫甚至也不能排除低血量，例如：一個體重 80 公斤的腎病症候群病人在腹瀉之後體重下降了 3 公斤仍然是有水腫的。

當時有一位熱心的住院醫師經常會推著一台笨重的超音波去床邊檢查病人，他發現的病灶多到令同事和主治醫師都感到驚訝和讚嘆不已。可惜當時的超音波只能幫助診斷腹水和計算左心室射出分率（LVEF），而心衰竭病人的 LVEF 卻可以是低（HFrEF，< 40%）、正常（HFmrEF，40–50%）、高（HFpEF，> 50%）的。

後來我當了腎臟科主治醫師，親眼目睹了心腎症候群病人逐漸增加。因此我每次在上課時都會叫學生用雙手擺動，然後告訴他們那是代表心臟病跟腎臟病其實是一體兩面。尤其是糖尿病慢性腎臟病（CKD4–5）的患者，除了有糖尿病的併發症以外，還有 CKD 的併發症，因此 CKD 其實是 Cardio-Kidney-Diabetes 的意思。

幸好最近幾年的 POCUS（床邊超音波：不是傳統各次分科做的超音波，它包括了肺部 A, B lines、心臟、下腔靜脈、肝靜脈/門靜脈/腎內靜脈 Doppler，因此需要特別的訓練）大幅度地增加了醫生診斷肺充血的能力。例如：2020 年的隨機分配對照臨床試驗（RCT，心衰竭，N = 126）發現 POCUS 能降低主要終點（180 天內的心衰竭急診/住院、死亡）。

2019 年的 RCT（有高血壓的洗腎病人，N = 71）發現 POCUS 能降低第 8 週的乾體重跟血壓。2021 年的 LUST（慾望，RCT，有心血管疾病風險的洗腎病人，N = 306，平均追蹤 1.5 年）發現 POCUS 不能降低主要終點（心衰竭、急性心肌梗塞、死亡），雖然能降低次要終點（肺充血）。事後分析發現 POCUS 能降低復發性心衰竭，可惜事後分析並非 RCT 本身。看來在一個新的 RCT 結果出來之前，這兩個醫生仍然要繼續吵架了。

「你不能確定任何事，但是你仍然要有足夠的勇氣和力量去做。即使事後證明你是失敗的，你仍然無怨無悔，而那是最重要的」（「生之慾-梵谷傳」）。

我不知道你是怎麼想，但是為了生之慾，我要開始用 POCUS 來幫助預防洗腎病人的復發性心衰竭了。